やまもと歯科 大久保院
訪問歯科診療(歯科往診)
申し込みフォーム

※分からない点はお気軽にお電話でお問い合わせください。
また、お電話の際は「訪問診療担当」とお伝えください。
TEL:0774-66-6266

申込者・記入者情報

申込者・記入者のお名前必須
申込者・記入者のフリガナ必須
受診者との続柄必須
申込者・記入者の電話番号必須
- -
申込者のメールアドレス必須

受診者情報

受診者のお名前必須
受診者のフリガナ必須
受診者の性別必須
受診者の生年月日必須

※和暦でご記入ください
受診者のご住所必須
-
往診先電話番号
- -

申し込み内容

申し込み理由必須

※該当する項目をチェックしてください
(複数選択可)

全身状態

全身状態

※該当する項目をチェックしてください(複数選択可)

介護・医療情報

介護保険の介護度
介護保険の負担割合
医療保険・福祉

※該当する項目をチェックしてください(複数選択可)

かかりつけ医・ケアマネジャー情報

かかりつけ医(医療機関)の医院名
かかりつけ医(医療機関)の電話番号
- -
ケアマネジャーの氏名
ケアマネジャーの事業所名
ケアマネジャーの電話番号
- -

ご希望・その他

往診の希望曜日
デイの曜日
その他・通信欄
やまもと歯科 大久保院

Clinic Information医院情報

宇治市大久保駅・新田駅すぐの歯医者
患者様一人一人に合わせた治療方法をご提案

診療時間 月 火 水 木 金 土 日祝
8:30~13:00
14:30~18:00
- ○ ○ ○ ○ - -
8:30~13:00 - - - - - ○ -

休診日:月曜・日曜・祝日

やまもと歯科 大久保院やまもと歯科 大久保院
やまもと歯科 大久保院所在地Google MAP
〒611-0031 京都府宇治市広野町⻄裏87番地
ザ・ガーデンコミューンC棟1階・3階
やまもと歯科 大久保院電⾞でお越しの⽅へ
近鉄京都線「⼤久保駅」より徒歩1分
JR奈良線「新⽥駅」より徒歩1分

Partnership提携院紹介